Till innehåll på sidan Sök text, bilder, dokument

På forsvarsmakten.se använder vi kakor (cookies) för att webbplatsen ska fungera så bra som möjligt för dig. Läs om kakor och hur de används på forsvarsmakten.se.

Läs mer

Inställningar för kakor

På forsvarsmakten.se använder vi kakor (cookies) för att webbplatsen ska fungera så bra som möjligt för dig.

Läs mer

Hantera inställningar

Nödvändiga kakor används för grundläggande funktioner på webbplatsen. Webbplatsen fungerar inte korrekt utan dessa kakor.

Funktionella kakor används för att spara information om dina inställningar och val på webbplatsen.

Kakor för lokal lagring används för att webbplatsen inte ska behöva ladda samma innehåll flera gånger.

Kakor för statistik används för att förstå hur besökare interagerar med webbplatsen genom att samla och rapportera information anonymt.

Kakor för marknadsföring används för att mäta och analysera marknadsföringskampanjer.

Våra webbplatser:
Myndigheten
Jobb & utbildning
Bloggportalen

Myndigheten

Var finns vi och vad gör vi just nu? Vilka är Försvarsmaktens uppgifter från riksdag och regering och hur arbetar vi för att lösa dem? Här finns även fakta om myndighetens ekonomi, upphandlingar och tillståndsgivning.

till myndigheten

Jobb & utbildning

Flygmekaniker, skyttesoldat, kock eller sjöofficer? Nå ditt mål genom en militär grundutbildning, eller sök något av våra hundratals civila jobb.

till jobb & utbildning

bloggportalen

Från den enskilda soldaten till myndighetens högre företrädare, läs personliga betraktelser om livet i Försvarsmakten genom någon av våra bloggar.

Du är här
Flygvapenbloggen

Flygsäkerhetsrådet

flygvapenbloggen

16 augusti 2011 11:30 1 minuts läsning
41

image

Foto: FM.

En del i FM flygsäkerhetsarbete är att det två gånger per år genomförs ett möte som kallas flygsäkerhetsrådet. Deltagare är C PROD, C INS. PERSSTABEN, Flygsäkerhetsinspektören, FMV, C PROD FLYG och undertecknad som ordförande i rollen som ansvarig företrädare (AF). För den oinvigde är AF den som är ansvarig för flygverksamhetens genomförande i FM. Jag har rollen till Bgen Micael Bydén kommer hem igen.

Mötet denna gång handlade om hur vi ska utveckla vår flygsäkerhetskultur och hur vi ska se på ledningsstrukturen för den flygoperationella verksamheten. Resultatet av mötet var att flygsäkerhetsinspektören och undertecknad ska gå vidare till Chefen HKV för att redovisa ett förslag för vägen framåt avseende hur kommandostrukturen kan se ut.

Jag tycker det finns en bra väg framåt för arbetet med hur ansvar och befogenheter ska fördelas mellan den flygoperativa världen och FM kommandostruktur.

Anders Silwer

Officiell blogg
Försvarsmaktens heraldiska vapen. Illustration.

Chefer i flygvapnet kommenterar och lyfter frågor och idéer för diskussion. Det här är en formell myndighetsblogg från Försvarsmakten.

41 kommentarer

  • Lättstörd 16 augusti 2011 15:20

    Vän av ordning kan ju tycka att ledningsstrukturen för den flygoperationella verksamheten bör vara väl på plats innan verksamheten. Speciellt med tanke på alla nya typer av uppgifter "flygvapnet" har att lösa.
    När det dessutom ska gå så snabbt att ordinarie, väl inarbetade processer "inte hinns med", så har man ett potentiellt farligt läge.
    Det är liknade tillfällen som ter sig så obegripliga i efterhand då olyckan redan är ett faktum, och SHK ställer sig den välmotiverade frågan;
    -Hur tänkte ni här egentligen?

    Dela
    • FVI Lättstörd 17 augusti 2011 09:47

      Lättstörd

      Alla organisationer utvecklas ständigt. Det nuvarande behöver inte vara farligt eller fel under tiden vi går mot något som är bättre. Rådets uppfattning om en förändring av strukturen var ett det ska ske med eftertanke, ordning och reda.

      Anders Silwer

      Dela
  • The Mighty 16 augusti 2011 18:03

    Mycket bra att detta möte börjat att hållas regelbundet efter många år i träda. Det är otroligt viktigt att ansvarshavare på den nivån blir medvetna om vilka konsekvenser vissa av deras beslut eller avsaknad av beslut får. Jag var inte medveten att kommandostrukturen var det viktigaste just nu i vårt flygsäkerhetsarbete men det underlättar nog både verksamhetenstyrning och flygsäkerhetsbeslut. Om man får önska lite vore det att förståelsen för vikten av flygsäkerhetsarbete sprids objektivt i hela FM

    Dela
    • FVI The Mighty 17 augusti 2011 09:44

      The Mighty

      Jag tycker kommandostrukturen ska fundera över. Vi vet och kan arbeta i den vi har men jag personligen tycker inte den är enkel.

      Vårt flygsäkerhetsråd är ett möte där ljuset kring flygsäkerhetskultur ska spridas. FSI driver detta bra i HKP.

      Anders Silwer

      Dela
  • Fredrik Ericson 16 augusti 2011 19:22

    Nyfiken på att veta om den inom flygsäkerhetsrådet avhandlades något om den dagligen pågående insatsverksamheten med C-17 inom Heavy Airlift Wing (HAW) Papa, Ungern. Personalen inom HAW har många frågetecken på var i den flygoperativa världen vi hör hemma och om vi tillhör FM kommandostruktur. Skall vi som svenskar delta i den multinationella verksamheten i enlighet med vår svenska flygsäkerhetskultur?
    Fredrik

    Dela
    • FVI Fredrik Ericson 17 augusti 2011 09:40

      Fredrik

      Nej, kommandostruktur för HAW behandlades inte specifikt.

      Flygsäkerhetsrådet är ett övergripande forum där saker som just kommandostruktur brett över organisationen ska tas upp. Dessutom finns en informationspunkt om pågående utredningar på agenda.

      Anders Silwer

      Dela
      • Fredrik FVI 17 augusti 2011 11:07

        FVI
        Tack for det snabba svaret pa min forsta fraga. Aterstar dock svar pa de ovriga fragorna men detta bor nog tas i ett annat forum an denna blogg..
        Roligt att flygsakerhetsdebatten lever da det ar en forutsattning for att kunna bevara och utveckla var flygsakerhetskultur.

        Dela
  • Hans Landström 16 augusti 2011 23:17

    Hej Anders!

    Först och främst tack för en bra blogg och tack för att du vågar sticka ut hakan med ämnen som även är kontroversiella!!!

    Jag håller med "The Mighty" att det är bra att mötesforumet har återuppstått efter år i "träda" (vet att detta inte är det första mötet efter uppehållet). Det som slår mig är att deltagarlistan har varierat från start tills idag och då med tanke på hur "initierade" deltagarna är i "Flygsäkerhet" (det benämns ju "Flygsäkerhetsrådet"). Vad är syftet och med vilket ansvarstagande genomförs mötet?

    Ofta har detta möte angivits som en yttersta garant för att FM och FV tar sitt flygsäkerhetsansvar "fullt ut" (bland annat till SHK). Om jag förstått mötet och mötesformen rätt (vad dess betydelse i realiteten inneburit och kanske inte vad RML avser) är detta möte egentligen bara ett informativt möte för de deltagare (vilka är flera) som inte är så insatta (och i största utsträckning inte besitter kunskaper inom mötets rubricerade namn - "Flygsäkerhet"). På detta sätt är mötet bra genom en förhoppningsvis kunskapsspridning hos FM högsta chefer som ej är verksamma inom FV, men samtidigt är det anmärkningsvärt att vår yttersta chef ÖB med yttersta ansvaret för flygsäkerheten (som tidigare deltog i dessa möten tydligen) numera inte deltar.

    Nog om detta (vi är säkert många med synpunkter och sanningar om detta)! Det som gör mig något nedstämd är att du tar upp att syftet med mötet var att "hur vi ska utveckla vår flygsäkerhetskultur och hur vi ska se på ledningsstrukturen för den flygoperationella verksamheten" och att du sedan redovisar resultatet att ni skall presentera hur en ev. kommandostruktur skall se ut....... Detta är ju den enkla frågan!!!! Flygsäkerhetskultur som kanske (med största sannolikhet) är den absolut viktigaste för FV flygsäkerhet och som vi inte ens är överens om vad det innehåller och betyder inom FV, det resultatet från mötet - hur vi skall utveckla flygsäkerhetskulturen - tar du inte upp i vad mötets synpunkt var i frågan......

    Jag antar att ni/du presenterat flygsäkerhetsläget för "flygsäkerhetsrådet" och då med tanke på bloggens tidigare diskussion - 14/5 2011 "Flygsäkerhet" att din flygsäkerhetsbild överensstämmer (eller att de åtminstone känner igen sig) även med "gräsrotsnivåns" syn av flygsäkerhetsläget (eller råder det fortfarande en diskrepans mellan vår främste företrädares syn och de som från de lägre nivåerna (FSO:erna) med sin syn från den dagliga kontakten med verksamheten rapporterat uppåt i kommandokedjan).

    När det gäller "flygsäkerhetskulturen" skrev Klas/FSI då att - "Arbetet med just flygsäkerhetskulturens utveckling står högt på min dagordning" - detta speglas inte riktigt i din redovisning av Flygsäkerhetsrådets senaste möte.

    Ursäkta att jag är en "pain in the ass" men syftet är gott - flygsäkerhet!!!!

    Hans

    Dela
    • FVI Hans Landström 17 augusti 2011 07:47

      Hans

      Tack för ditt engagemang. Fast ibland önskar jag att vi varit på Twitter...max 160 tecken:-)
      Hur initierade deltagarna är: vi har en organisation i HKV där C PROD och C INS har helt centrala ansvar. Om de inte är insatta i frågan är det vi andras jobb att sätta in dem. Jag tycker att det är precis där vi ska börja diskussionen om flygsäkerhetskultur. Där besluten fattas. Då får vi med det från början. Jag tycker inte ÖB ska vara med. FSI respektive AF ska komma till ÖB med ett berett underlag.

      Jaha Hans, flygsäkerhetskultur. Du har jobbat med frågan i några år. Varsågod och börja definitionen. På mötet lyfte vi frågan med utgångspunkt i FV Minneshall för att ha en början på en kulturdiskussion som inte ska sluta.
      Denna diskussion kommer att vara olika på olika nivåer. Allas bilder är rätt.

      Ett svar "so far".

      Anders Silwer

      Dela
  • The Mighty 17 augusti 2011 12:18

    Måste citera Dr James Reason (hoppas ingen presentation behövs!):
    "“[I]f you are convinced that your organiza-tion has a good safety culture, you are almost certainly mistaken — A safety culture is something that is strived for but rarely attained — [T]he process is more important than the product. ” What is safety culture? I define safety culture simply as doing the right thing, even when no one is watching".
    Det finns mycket skrivet om man vill läsa.

    Dela
    • FVI The Mighty 17 augusti 2011 16:22

      The Mighty

      Bra citat. Måste dock erkänna att jag kommer googla James Reason.

      Anders Silwer

      Dela
  • Anders 17 augusti 2011 12:38

    Jag tror att flygsäkerhetsarbetet hade gagnats av om fler personer med mindre (formell) kompetens hade medverkat och fler s.k. experter hade stigit åt sidan. Outputen och lösningen från denna exklusiva expertis har (liksom på markstridsarenan i form av SäkI m.m.) hittills framförallt resulterat i ett enormt regelverk; 1000-tals sidor text som ingen människa har förmåga att skapa sig en överblick över, än mindre lära sig detaljerna. Vem gagnar detta? Kan förstå att det blir en finare fasad utåt sett, framförallt mot SHK, men vad gör en vacker yta om innandömet fortfarande har röta?

    Vårt flygsäkerhetsregelverk har börjat likna Svenska Akademins Ordbok som påbörjades 1786 och ännu ej är klar (drygt 30 000 sidor hittills...). Vad vi behöver är mer diskussion på golvet och vi behöver ge större utrymme åt sunt förnuft än att plikttroget slå i våra regelpärmar så fort vi ska trycka på en knapp eller ta ett steg ut genom dörren. Begreppet riskhantering vill jag gärna se mer av - hur långt kan vi gå för att få maximal verkan? Vilka risker är vi beredda att ta? Inte bara på central nivå utan på lägsta nivå, inför varje flygpass. Det här ska utförarna diskutera mellan varandra, inte med flygsäkerhetsexpertis (FSO och högre).

    Idag har vi någon form av nolltoleransidé i vårt flygsäkerhetsarbete. Ingenting får absolut någonsin hända och Gud förbjude att det händer under en insats! Ledordet "better safe than sorry" känns som skrivet i guld på våra divisioner. Vem vågar ta en risk idag i vårt flygvapen? Detta fungerar inte i en verksamhet där striden står i fokus. För att hänvisa till den uttjatade Sun Tzu, som vid ett tillfälle listade fem faktorer som leder till förluster: feghet, hetsigt temperament, heder och prestige samt överomtänksamhet för manskapet. Hur hanterar vi 'feghet' och 'överomtänksamhet' kontra att vinna striden?

    Mer diskussion tack. Mindre regelverksskrivande, mindre översyn av organisationsstrukturer där vi tenderar att skapa mer och mer intetsägande och civilklingande namn (Ansvarig Företrädare, Gemensam Flygoperatör etc) och gärna mer daglig diskussion och engagemang av icke-experter.

    Slutligen, att bjuda in andra högre militära, icke-flygsäkerhetsfrälsta chefer så som du gjort Anders är föredömligt. Och ÖB behöver inte vara med i alla forum som ska diskuteras, jag delar helt din syn. Det har blivit inflation i ÖB:s och generalers påverkan i olika frågor. Mer av uppdragstaktik och ansvarstagande chefer på mellannivå tack.

    /Anders

    Dela
    • FVI Anders 17 augusti 2011 16:31

      Anders

      Delar din uppfattning till väldigt stora delar avseende stora regelverk. Diskussionen och kulturen är viktigare för den slutliga nivån på säkerhet. Bra att vi är så engagerade i frågan.

      Anders Silwer

      Dela
  • alf Ingesson Thoor 17 augusti 2011 13:26

    Vad som är kultur, det vill säga våra värderingar, målsättningar och historiska vanor är svårt att säga i enkla termer.
    Om vi istället vänder på det hela och försöker betrakta oss själva utifrån i vad, hur och varför vi gör saker och ting, och sedan försöker beskriva vad vi ser, får vi kanske ena annan bild än den som vi gärna vill ha.
    Ska vi få rätsida på begreppet "flygvapenkultur" krävs nog att någon utomstående, varför inte FHS, får uppdraget.

    Flygsäkerhet är en del av kulturen liksom sättet att leda. De inbyggda relationerna mellan olika yrkesgrupper spelar också roll, där historien har sitt att berätta.

    Om vi inte vet varifrån vi kommer, är det svårt att veta vägen framåt. Med andra ord, lär våra yngre kolleger mer om vår historia. Backspeglar behövs, tvärtom vad en tidigare ÖB en gång sa.

    Dela
    • FVI alf Ingesson Thoor 17 augusti 2011 16:26

      Alf

      Jag är en av dem som också tycker att vi ska veta varifrån vi kommer. Det finns mycket att lära där.

      Anders Silwer

      Dela
  • Hans Landström 17 augusti 2011 17:32

    Anders

    Tyvärr blir jag antagligen ingen ”twittrare”.......

    Säkerhetskultur definieras ofta till - "En organisations säkerhetskultur är produkten av individers och gruppers värderingar, attityder, perceptioner, kompetenser och beteendemönster som bestämmer engagemanget för och effektiviteten hos en organisations säkerhetsledning. Organisationer med en positiv säkerhetskultur karaktäriseras av kommunikation baserad på ömsesidigt förtroende, av en gemensam uppfattning om säkerhetens betydelse och av förtroende för effektiviteten hos preventiva åtgärder". (Reason, J.1977. Managing the risk of organizational accidents. Aldershot: Ashgate)

    När det gäller problemen med flygsäkerhetskulturen inom FM/FV så har det tagit upp i ett antal SHK rapporter (bl.a. RM 2007/02 mfl.) även i september 2008 kom "Utredningen av säkerhetskulturen i Försvarsmaktens helikopterverksamhet, den sk. MTO- utredningen. Studier har genomförts i FM - Flygsäkerhet: Människan i Organisationen - En jämförande studie av två flygförband inom Försvarsmakten (Björn Holmqvist & Hans Landström, 2005)

    I år kom även FM egen utredning " Utredningsrapport beträffande händelsen med Tp 102 på Marmal 2010-04-27" där problematiken (även definition av säkerhetskulturbegreppet förklaras) Fakta delens sidor 44 till 51 tar upp och redovisar utredningsnämnden iakttagelser och problematik angående FV säkerhetskultur. I rapportens analysdel sid 82 till 83 diskuteras problematiken kring säkerhetskulturen och föreslår åtgärder som även avspeglas i rapportens sista rekommendation.

    Av den något märkliga hanteringen av rapporten där FM/FV gör en egen analys av utredningsnämndens rapport - "Analys av Utredningsnämndens rapport beträffande händelsen med Tp102 på Marmal 2010-04-27 (2011-02-15) där C Flygsäk med analysgrupp analyserar och kommenterar rapporten åt dig (AF samt lämnar rekommendationer och förslag på åtgärder. Där framkommer att analysgruppen ”bara delvis delar utredningsnämndens uppfattning om att kulturella skillnader inom FM beträffande synen på ledning och flygsäkerhet varit av speciell betydelse för olyckan och att de kulturella skillnader som existerar beror på skillnader i personligheter och olika personers prioriteringar..... ”

    När det gäller analysgruppens förslag på åtgärder till rapportens rekommendationer (den som benämns nr 7) -"Analysera de omständigheter och förhållanden som framkommit i syfte att utveckla och förbättra organisation, ledningsstruktur, arbetsklimat och flygsäkerhetskultur". föreslår CFlygsäk mfl att på HKV nivå " AF/FSI bör inom ramen för Flygsäkerhetsrådet fortsätta påbörjat arbete med organisationsutveckling av FMFO....." Inget angående flygsäkerhetskultur!!!!!

    Dela
    • FVI Hans Landström 20 augusti 2011 08:39

      Hans

      Reason definierar säkerhetskällor bra. Alldeles oavsett om det stöd i Marmal utredningen om flygsäkerhetskultur så arbetar vi inom FMFO med frågan. Du är välkommen att komma med förslag på hur vi ska arbeta med detta på alla nivåer.

      Anders Silwer

      Dela
  • Lättstörd 19 augusti 2011 14:04

    @ Anders:
    Åsikten om regelverkens överdrivna volym är omvänt proportionell mot regelverksförståelsen.

    En vanlig åsikt bland personer som inte förstår regelverken, är att regelverken hindrar, hämmar och förbjuder. Denna åsikt är ej med verkligheten överensstämmande.

    ...eller i lekmannatermer;
    "-Gör vad du vill, men se för tusan till att ha tänkt efter före."

    Dela
    • FVI Lättstörd 20 augusti 2011 08:56

      Lättstörd

      Jo, du har helt rätt om relationen mellan förståelsen för regelverk och kunskapen om den. Det är därför vi ska vara försiktiga med ändringar. Jag tycker ändå att vi måste ställa oss frågan om kompassen - säkerhetskulturen eller kartan - regelverket är det viktigaste.

      Anders Silwer

      Dela
  • The Mighty 19 augusti 2011 21:11

    Snälla! Blanda inte in FHS i flygsäkerhetskulturen.....

    Dela
  • Anders 21 augusti 2011 11:00

    @Lättstörd: "En vanlig åsikt bland personer som inte förstår regelverken, är att regelverken hindrar, hämmar och förbjuder. Denna åsikt är ej med verkligheten överensstämmande." En ganska konsekvent slutsats du presenterar. Skulle vara intressant att höra hur du underbygger dina slutsatser!

    "En vanlig åsikt bland personer som inte förstår regelverken"... Vilken undersökning hämtar du den slutsatsen ifrån? Den måste vara tämligen enorm eftersom personerna inte verkar vara avgränsade, utan - som du skriver - i stort sett var och varannan människa?

    "Denna åsikt är ej med verkligheten överensstämmande". Så ett regelverk är med andra ord ALDRIG hindrande, hämmande och förbjudande? Finns det belägg för det? Att alla världens regelverk som någonsin skrivits har visat sig vara perfekta?

    Min uppfattning är att Försvarsmakten, liksom många andra myndigheter - men vi tar nog på oss ledartröjan tyvärr, de senaste tio åren har upplevt en skenande utveckling i att producera regelverk, checklistor, stående ordrar, SOP:er etc etc; en enorm uppsjö av papper som i detalj beskriver hur och hur vi inte ska förhålla oss i olika situationer. Det finns snart en checklista för hur vi ska ta oss till jobbet också. På en toalett på HKV såg jag t.ex. en instruktion för hur man tvättar händer på ett korrekt sätt. Är detta verkligen den väg vi vill gå? Problemet (som jag som icke-verksamhetssäkerhets-expert ser det) är att vi tenderar att alltmer invaggar oss i en trygghet, där "om jag bara gör som checklistan säger så kan ingenting hända" och därmed även lägger mindre kraft på att pröva oss fram, diskutera, få erfarenhet genom handling och egna upplevelser. Jag är helt övertygad om att man hanterar stressfyllda situationer bättre om man personligen har upplevt och hanterat de risker man drabbas av, än att läsa sig till dem. Innebär inte detta då ett högre risktagande? Jo, absolut. Men jag tror även att det skapar bättre förutsättningar för att anpassa sig när det väl smäller, för i verkligheten hittar man sällan spegelbilder av de fel och problem som beskrivs i regelverket - det finns alltid variationer.

    Slutligen måste jag kommentera Marmalutredningen som diskuterades här. Jag hittade bilagan genom en googlesökning och blev ytterst förvånad. Nästan 100 sidors utredning för en incident där piloten misstog en målad linje på en asfaltsväg och därmed krökte främre landställ??? Återigen, jag är ingen flygsäkerhetsexpert, men varför blandar man in en miljard indirekta anledningar till en incident som har ett ganska uppenbar orsak: piloten körde på ett hinder på banan? Visst, jag förstår när jag läser texten att det finns problem på det förband som genomförde flygningen och att det finns uppenbara problem i ledningsstrukturen (men det är inget unikt problem för bara denna typ av verksamhet inom dagens FM...) - men allvarligt talat; hur många indirekta orsaker ska man behöva leta efter? Jupiters förhållande till Mars? Om piloten hade druckit Gevalia eller Löfbergs Lila till frukost? Ja, nu raljerar jag (ursäkta) men jag tycker att detta väl avspeglar den trend som jag beskrev ovan: vi lägger ner alldeles för mycket tid, personal och ekonomi på att överdokumentera och överakademisera verksamhetssäkerheten; allt i en förhoppning om en utopisk dröm: inget får någonsin hända.

    Ursäkta för ett långt inlägg (på tal om att skriva för mycket text...)

    Dela
  • Lättstörd 22 augusti 2011 09:33

    @Anders
    Jag vet inte i vilken verklighet du lever i.
    I regelutvecklings-verkligen så är det en etablerad och tydlig trend att förenkla och förminska regelvolymerna.
    De moderna regelverken syftar till att vara målstyrande istället för detaljstyrande.
    Exempelvis är det inte intressant vilken nyans av orange en markering har, utan endast att den skall ha tillräcklig kontrastverkan.
    Om du upplever att regelfloran ökar, så är det endast för att tidigare helt oreglerade områden nu "fångas in".
    Angående Marmal-utredningen så följer den gängse haveriutredningsmall.
    Om du vill diskutera nyttan med att göra en utförlig utredning, så föreslår jag att du kontaktar SHK och tipsar dom om att du har en bättre metod att göra deras jobb på.
    Angående din önskan för belägg, så får du helt enkelt ta mitt ord på att få har bättre insikt i frågan än undertecknad.

    mvh.
    /Lättstörd

    Dela
  • 23 augusti 2011 00:37

    @Lättstörd
    Mallen må vara bra men det behöver inte betyda att utredningen blev bra.
    Jag håller nog med om att det blev alldeles för lite fokus på det direkta orsaken i den utredningen.
    /W

    Dela
  • Alf Ingesson Thoor 23 augusti 2011 08:14

    Det var ju ändå så att det var genom Marmal-incidenten som ÖB´s agerande (överkörande av FV-ledning) kom fram och på så sätt avtäckte ett annat och mycket större problem, nämligen det bristande förtroende ÖB har för FV generaler. Annars hade väl inte ÖB gjort som han gjorde?

    Dela
    • Lättstörd Alf Ingesson Thoor 23 augusti 2011 21:58

      Det ingår ju i ÖB mandat att få köra över FV-generaler, så man kan ju inte säga att han gjorde "fel" i sak.
      Men jag skulle gärna vilja se ÖB riskanalys som (väl) låg till grund för hans beslut att genomföra flygningen, mot kompetent personals åsikt.

      Att vara villig att ta en risk är en sak.
      Att inte veta vilken risk man tar, en helt annan...

      Dela
  • Anders 23 augusti 2011 17:30

    Lättstörd...

    Min verklighet finns i ett av våra insatsförband, längst ut på linan. Förhoppningsvis den plats som säkerhetsorganisation är till för att skydda, tillika den plats som "drabbas" av den ökande flora av regelverk och bestämmelser som vår myndighet producerar. Jag hoppas att det är just denna verklighet som du (som tydligen har en av rikets bästa insikter i verksamhetssäkerhet) arbetar för att stödja i ditt säkerhetsarbete.

    Men jag ställer mig frågande till vilken insikt om min, och många andra inom insatsorganisationens, verklighet du egentligen har? En "etablerad och tydlig trend" att regelvolymerna förenklas och FÖRMINSKAS? Jämför gärna SäkI-serien från 1995 med 2011. Eller tillgängliga flygsäkerhetspublikationer (OSF etc) från 2001 med dagens situation. Jag kan omöjligt se att regelverket har förminskats, än mindre förenklas. Det som tidigare tog mig några timmar att analysera i olika dokument kan idag ta en till flera dagar. Idag frågar jag inte längre mina kollegor om någon har erfarenhet eller kunskap om ett riskfyllt moment jag ska genomföra, jag lägger istället tid på att försöka hitta rätt paragraf och instruktioner i böcker, på Emil och publikationer som man först måste beställa från vårt nya centrallager (vilket innebär att jag måste vara ute i synnerligen god tid så fort jag ska genomföra något mer riskfyllt moment). Inte för att minska risken, utan för att förebygga att jag får sparken om något går snett.

    Du sätter också själv pricken på i:et när du medger att "tidigare helt oreglerade områden nu fångas in". Det är ju just här som problematiken uppstår! Vi, fel - expertisen menar jag, är så drivna i sin jakt att fånga in alla möjliga och omöjliga händelser och parametrar för att uppnå vad jag menar är en utopisk nollvisionsdröm, och resultatet blir ett regelverk som snart omfattar varje steg vi tar från väckning till tapto. Inte bara är nollvisionen utopisk, den hetsiga jakten på denna ökar dessutom risktagningen i och med att vi lämnar mindre åt det sunda förnuftet och erfarenhetsinlärning till förmån för att studera skriven text; text som är framtagen ur typfall som jag i föregående inlägg beskrev saknar verklig relevans - verkligheten ser alltid annorlunda ut än det i förväg uppdiktade scenariot.

    Angående Marmal.... Nej, jag ville inte diskutera nyttan med att göra en utförlig utredning. Skrev jag det? Nej. Jag tycker utförliga utredningar är bra, om de är konsekventa och rationella. Jag pekade på det orimliga att analysera och försöka dokumentera indirekta orsaker i flera led. Detta är en modell som tar onödigt mycket tid, resurser och kostar pengar - faktorer vi knappast kan gödsla med inom FM. Och återigen; ett sådant tänkande skapar textdokument som upplevs som diffusa och alldeles för omfattande för att kunna ta till sig.

    Ska tillägga att jag är en stark förespråkare för skriftlig dokumentation och vetenskaplighet, men det är inte att sätta likhetstecken med antal bokstäver i en skrivelse.

    Jag tror fortfarande inte du har belägg för dina subjektiva slutsatser.

    Dela
    • Lättstörd Anders 25 augusti 2011 19:11

      Anders.
      Det är ju tydligt att du är frustrerad över din situation du beskriver "längst ut på linan".
      Jag sitter "i andra änden" så att säga, men gör mycket frekventa och återkommande besök "ute på linan". Samtalar, lyssnar och diskuterar om de problem och svårigheter som upplevs där.
      Det är inte ovanligt att stöta på de argument och åsikter du beskriver. Tyvärr bottnar de ofta i en för liten, och/eller skev, bild av vad som är faktisk "verksamhet",
      verksamhetssäkerhet och verksamhetskvalitet.
      "-Vi hinner inte göra vårt jobb, för vi måste sätta in oss i vilka regler som gäller",
      "-Vi dokumenterar ihjäl oss, när vi egentligen istället borde..."
      "-Kvalitet? Ja, vi har ju en kvalitetsavdelning. Det är ju deras jobb."
      "-Skriva process, ska det vara nödvändigt? Vi vet ju hur/vad vi ska göra ändå."
      "-Nu kommer den där FSO'n och tjatar igen."
      etc. etc.

      Allt jag kan säga är; den som skriver under på dessa uttryck har helt enkelt inte tillräcklig kunskap om hur en tillräckligt säker och effektiv verksamhet bäst bedrivs.
      Mitt råd är; Utbilda dig. Se till att få gå en kurs i verksamhetssäkerhet, effektivt arbetssätt, produktionskvalitet, vilken som helst.
      Återkom därefter om du fortfarande anser att jag har helt fel, så kan vi föra en givande diskussion.
      Så, ja. Jag vet en hel del om hur verkligheten ser ut för er "längst ut på linan".

      Har du någon faktisk kunskap från min "kant"?

      Dela
  • The Mighty 23 augusti 2011 22:23

    Att vid en haveriutredning enbart utreda direkta orsaker vore både enkelt och ekonomiskt. Men är det rationellt? Får krigsförbandet någon nytta av resultatet av utredningen? Svaren är givetvis nej! Armén, sorry, utlandsstyrkan har länge tillämpat löneavdrag för vådaskott då det är uppenbart att soldaten gjort fel. Självklart är det så och någon sorts konsekvens är självklar. Men att inte titta på indirekta orsaker är korkat. Hur länge och hur ofta hade soldaten patrullerat? Hur såg sömn och matintag ut etc. I brist på krig får vi ta vara på de erfarenheter vi kan. I Marmal taxades det inte på rätt linje men skulle flygplanet i över huvudtaget befunnit sig där och under vilken onödig press befann sig piloten? De svart/vita tankar de personer som bara tänker direkta orsaker har hoppas jag inte finns hos några riktiga chefer i FM.

    Dela
    • Alf Ingesson Thoor The Mighty 24 augusti 2011 09:23

      @Mighty.
      När jag föreslog att FHS kanske skulle medverka i kartläggningen av flygsäkerhetskultur menade jag närmast forskargruppen i Karlstad, inte det FHS Du gick på nyligen.

      Dela
  • Mj i FV 24 augusti 2011 11:46

    Nu blir jag väldigt fundersam här... tänkte först skriva f-bannad, men snarare väldigt förvånad kanske...

    Här har vi en situation där någon har tagit en risk och det visade sig (tyvärr) att det blev ett problem/incident. Och då gör vi en utredning som, enligt Mighty, gör en analys som bl.a. resulterar i en fråga: "skulle flygplanet i över huvudtaget befunnit sig där"? Detta är väl helt oväsentligt??? Vad blir nästa steg i denna "katten-på-råttan-råttan-på-repet"-metod? Att flygplanet inte ens skulle ha köpts in till flygvapnet? Att försvarsmakten inte bör genomföra flygningar för att det är farligt???

    Herregud. En pilot körde på något för att det var mörkt. Shit happens, det var en risk som togs och det med all rätta - flygplanet befann sig i ett insatsområde där risker tas dagligen. Ibland går det fel. 100-sidor-rapporten borde väl istället kunna fastslå: 1, det var mörkt och piloten misstog sig under utkörning, 2, detta bör åtgärdas genom att öva mörkerkörning i Sverige alt. införa någon form av avskärmad belysning på transportflygplan (likt våra bröder på marken har på sina fordon), alt. införa någon rutin med ledsagarfordon. Dvs, åtgärder som fortfarande medger att vi kan genomföra den här typen av taktikanpassad verksamhet och INTE försöka (in absordum) hitta indirekta orsaker så långt ifrån huvudorsaken som möjligt.

    Jag håller med skribenten Anders, det går troll i vårt säkerhetsarbete. Att föra krig är farligt, att s.k. incidenter sker är naturligt och det handlar helt enkelt om att skapa sig ett mindset att leva med denna verklighet. Och att när det väl händer saker inte böja sig för risken, utan att utmanövrera den med nya åtgärder, så att vi kan genomföra samma verksamhet i morgon men då med mindre risk.

    Dela
    • Mj i FV 24 augusti 2011 13:03

      Vill borja med att forklara att detta inlagg inte ar skrivet pa ett tangentbord med svenska tecken.

      Haller med om att man kanske inte alltid skall anlysera allt till absurdum men nu visar det ju sig efter denna utredning att det finns en hel del organisatoriska problem. Ett problem ar att det saknas tydliga ordervagar och har saknats fortroende for varanda inom chefsleden och mellan topp till bott i hierarkien. Varfor ar det sa? Jag vet inte..
      Genom att stalla fragan varfor flera ganger kan man ganska snabbt na upp till niva dar man om man kommer till ratta pa problemen pa den nivan kan undvika att det sker fel och olyckor langre ut pa linan. Man vill alltsa forebygga sa att felaktigheter gar vidare ut i processen. Darfor bor man forsoka identifiera fekallor och ha ett forebyggande arbete i alla led for att undvika skador.

      Ett exempel: Varfor har vi bepansrade fordon i farlig miljo, jo troligen for att man har identifierat en risk med att kora runt oskyddat. Just oskyddad var G4an och darfor valde man att kora med slackt belysning.

      Jag tycker att att atergang till att anvanda Toyota Landcruiser i krigsmiljo vore galet men det tror jag du ocksa tycker med dina ord " Att föra krig är farligt, att s.k. incidenter sker är naturligt och det handlar helt enkelt om att skapa sig ett mindset att leva med denna verklighet. Och att när det väl händer saker inte böja sig för risken, utan att utmanövrera den med nya åtgärder, så att vi kan genomföra samma verksamhet i morgon men då med mindre risk."

      Jag tycker att sakerhetsarbete ar ett satt att utmanovrera risker med nya atgarder. Oavsett om det ar Armen, Marinen eller Flygvapnet. I armefallet skedde det genom att ta byta ut oskyddade Toyota Landcruiserbilarna mot mer lampliga fordon.

      Vi skall vara radda om varandra oavsett tillhorighet och darfor kan man och bor man stalla den berattigade fragan varfor? , garna i flera nivaer.

      Dela
      • Lättstörd 24 augusti 2011 19:16

        "What he said... but more."

        Dela
  • The Mighty 24 augusti 2011 16:51

    I en värld där vi bara tittar på direkta orsaker blir erfarenheterna dyrköpta. Om FM skulle komma fram till att exempelvis ett beslut var felaktigt så är väl det en nyttig erfarenhet? Om varje chefs beslut alltid var korrekt så vore allt frid och fröjd. Tyvärr är det sällan så i efterhand. Chefen kan bara bedömmas efter det underlag/kunskap denne hade vid beslutstillfället men systemet kan lära sig både genom att förstå chefens beslut och vid vilka tidspunkter saker gick fel och i framtiden kan förebyggas. Jag har svårt att se hur bakomliggande faktorer stör vissa men det kanske komplicerar någons tydliga värld?

    Dela
  • The Mighty 24 augusti 2011 18:06

    @Alf
    Antagande är inte alltid korrekta, varken dina eller mina. Mitt antagande var faktiskt att det var FHS DKV du menade och den tanken kändes svindlande. FHS Karlstad har jag full respekt för, framförallt Ann Enander. Ann bör även var FM officer som jobbar med kultur och säkerhet känna till.
    Oavsett våra fel och brister så äger vi flygsäkerheten och vår kultur. Kanske du i större grad än jag beroende på erfarenhet och yrkesval. Jag tror inte att FHS ska driva något i Flygsäk världen utan jag tror mer på ett FM doktorandprogram där FM styr och doktoraden välje angreppssätt och kanske till och med universitet.

    Dela
    • alf Ingesson Thoor The Mighty 25 augusti 2011 22:47

      Min avsikt var att, genom förenkla och "kvällspressa", få fram lite mer reaktioner i frågan. Jag har fullt förtroende för mina flygvapengeneraler, när det gäller nuvarande ÖB så har jag svårt att ha en uppfattning då jag aldrig träffat, än mindre talat med honom. Utifrån min position på läktaren så har han dock inte imponerat. Jag gör ingen hemlighet av att jag skulle viljat ha sett Mats Nilsson som ÖB och det kan göra att jag är mer än nödvändigt kritisk.
      Den här inläggsdebatten handlar egentligen inte om ÖB och vad han eventuellt ställt till med utan om vår flygvapenkultur och flygsäkerhetskultur. Ibland blir jag lite trött på att det alltid ska refereras till en massa utländska experters definitioner. Vi, Flygvapnet, kan definiera vad vi anser vara vår kultur utan utomstående inblandning, det finns en 85 årig erfarenhetsbank att gräva ur.
      FVI har tidigare nämnt "FV-Väggen" på Tre Vapen. Jag går dit, om än så bara för en minut, varje gång jag har tillfälle.
      Det ger i varje fall mig en tanke om vad vår kultur borde handla om. Respekt för de krafter vi hanterar, eftertänksamhet hur vi nyttjar dessa krafter och, inte minst, varför vi gör det.

      Alf Ingesson Thoor

      Dela
      • FVI alf Ingesson Thoor 26 augusti 2011 12:51

        Alf

        Delar helt din uppfattning om var vi står avseende kunskap om flygsäkerhet och flygsäkerhetskultur. Vi har en kompetensbas som många andra flygvapen avundas oss inom många områden. Flygsäkerhet är ett av dessa områden. När det gäller Flygvapnets minneshall så gör jag som du, går dit ibland. Det är ett bra ställe att börja en del resonemang från. Det var därför vi startade förra flygsäkerhetsrådet där. Samtidigt ska vi som kan dessa frågor inte börja alla resonemang i Minneshallen för då blir vi för utrerade, men det visste du redan.

        Anders Silwer

        Dela
  • 25 augusti 2011 00:50

    @Alf I-T
    Du använder uttryck som mycket lätt misstolkas!
    Du skriver:

    "Det var ju ändå så att det var genom Marmal-incidenten som ÖB´s agerande (överkörande av FV-ledning) kom fram....."

    En gång för alla: Det var INTE ÖB som beordrade flygning till Marmal då olyckan skedde, PUNKT!
    M a o är ÖB INTE den som har skickat en G4 in i ett haveri!
    Han var inblandad i en ANNAN flygning EFTER haveriet. Kanske hade han mer i sin "bank" än, vad du och gemeneman tror då han de facto var med i olycksgplanet vilket varken Du, FVI eller C PROD FLYG var!

    Det var genom att generalerna i FV ledningen, som troligen inte gillade att de blivit överkörda, "tvinga" FMUK att titta på flygningen EFTER. Genom den kanalen så ville de få fram att ÖB agerat på det sätt han gjorde och hur processen kan gå till med nuvarande struktur.

    Dela
    • FVI 25 augusti 2011 08:40

      Bloggvänner

      Försöker nu ta hem ett "bloggefterläge"

      Anonym har rätt avseende de två incidenterna med G 4:or på Marmal. Alf är för svepande i sin tidigare kommentar. Dessutom tror jag att Alf vt hur det egentligen förhöll sig avseende vilka uppfattningar som fanns före den andra incidenten. "Flygvapengeneralerna" hade olika uppfattning och frågan kom därför till ÖB. Frågan kom också till ÖB utan att den behövde gjort det. Staben/HKV (d v s inte minst Micael Bydén och jag) skulle sett till att frågan kom till Flygsäkerhetsinspektören innan den kom till ÖB. Detta gjordes aldrig.

      Anders Silwer

      Dela
    • alf Ingesson Thoor 25 augusti 2011 22:51

      @anonym 0050. Vad vet Du om huruvid jag var med under den aktuella flygningen?

      Dela
  • Hans Landström 26 augusti 2011 12:37

    Jag har också hamnat i ett "bloggefterläge" som jag nu vill ta igen!

    Några tillrättaläggande - Det var inte FMUK som genomförde utredningen av olyckan i Marmal, och det var inga generaler i FV ledningen som "tvingade" fram utredningen. Ett haveri inom FV SKALL utredas, antingen genom SHK eller delegeras till FM för att själva utreda olyckan och sedan redovisa resultatet för SHK.

    Under en utredning ser den inte bara till det direkt inträffade (fast vissa här anser så borde vara fallet) utan även också bl.a. till vad som har förevarit innan olyckan och om det är relevant även vad som hänt efter olyckan. Allt i syfte att förstå olyckans bakomliggande orsaker såsom utbildning, träning, arbetsförhållande, ledning, organisationsstrukturer, säkerhetskultur, arbetsklimat mm. och dess påverkan/inverkan till det inträffade. Det är antagligen detta som @alf Ingesson Thoor avser med sitt inlägg - "Det var ju ändå så att det var genom Marmal-incidenten som ÖB´s agerande....".

    När det gäller @Mj i flygvapnet och @ Anders kan jag bara hålla med @ Lättstörd:s inlägg 25/8 19.11.

    FVI/Anders. Detta ämne - "Flygsäkerhetskultur" samt det tidigare "Flygsäkerhet" väcker uppenbart känslor/tankar/synpunkter (med tanke på inläggens innehåll och numerär) vilket antagligen speglar en divergerad syn/uppfattning om innebörd/tillämpning av begreppen i FM/FV. Av denna anledning vill jag återge vad professor Roland Akselsson (jag blir aldrig en "twittrare") skrev i sitt yttrande om MTO-utredningen:
    -"Det är helt nödvändigt att högsta ledningen för FM arbetar engagerat för en god säkerhetskultur. Den måste göra det på ett sådant sätt att alla i organisationen också upplever att den prioriterar säkerhet".
    -"För att utveckla styrning och ledarskap inom HKV och för att skapa arbetssätt för att hantera förändringar och kulturskillnader ........... krävs kunskaper inom organisationen. Utbildning anpassad till olika kategorier inom HKV bör utvecklas och genomföras".

    och till sist

    -"Försvarsmakten bör fortsätta att utveckla sitt arbete att förbättra sin säkerhetskultur. Utredningen pekar på att lärdom från tidigare utredningar/revisioner inte beaktats i tillräcklig omfattning. Det är viktigt att högsta ledningen i ord och handling visar att den tar säkerhet på allvar".

    Dela
    • FVI Hans Landström 26 augusti 2011 12:58

      Hans

      Du blir lite mer "twittrare" för varje inlägg, bra:-)

      Jo, professor Akselssons synpunkter tycker jag att vi arbetar efter allt mer. Det är säkert inte perfekt men det är den linje som ligger. Flygsäkerhetskultur är, som du beskrivit, en arbete som aldrig tar slut. Vi måste hela tiden jobba med det på alla nivåer. Så sent som igår hade jag en sådan diskussion.

      Anders Silwer

      Dela

delta i diskussionen

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Försvarsmakten är en svensk myndighet

Försvarsmaktens främsta uppgift är att ansvara för Sveriges militära försvar och att värna om Sverige.

Om webbplatsen

Kontakta Försvarsmakten

Försvarsmaktens webbplatser

Sociala medier

Vill du prata med oss eller hålla dig uppdaterad om vad vi gör? Följ oss då i våra sociala medier.

Mobilapplikationer