16
Nov

Mänskligt att fela?

Anmäl kommentar Av:
i Uncategorized

Närmare 1000 namn finns graverade på väggen i Flygvapnets Minneshall. Det är inte bara namn. Bakom varje namn döljer sig en person, en före detta kollega, en besättningsman som under tjänsteutövning i Flygvapnet (FV), eller det som kom att bli FV, betalade det högsta priset. Med sitt liv.

Att närmare 1000 människor har fått sätta livet till är i sig inget att vara stolt över. Jag kan inte hitta något liknande exempel i svensk historia där så många människor, under en relativt begränsad period mist livet i sitt arbete. Det är i historien kring dessa människor, vi som verkar i FV har vår bakgrund. Det som väggen i FV Minneshall berättar, har format oss. Det är med stor respekt och ödmjukhet jag möter dessa namn. Jag gör det relativt ofta, dels för att jag uppskattar rummet som sådant och dels för att jag där inne kan hämta kraft.

Vi har genom åren dragit lärdomar, om än dyrköpta, av händelserna bakom namnen. Det stod klart att alternativet att fortsätta på anslagen väg inte var framkomlig. Jag vill påstå att FV de senaste 40 till 50 åren medvetet och metodiskt arbetat med att hitta former och rutiner för att på bästa sätt skapa en säker verksamhet. Jag påstår också att vi har lyckats mycket väl och att vi idag, flygsäkerhetsmässigt, kan mäta oss med de mest utvecklade länderna och organisationerna som bedriver flygoperationell verksamhet i världen.

Säkerhetsarbete är ingen engångsföreteelse, ”en gång säker alltid säker” fungerar inte. Det är ett kontinuerligt arbete som bland annat kräver noggrannhet, tålamod och förståelse. Förståelse för verksamheten och dess komplexitet. Förståelse för tekniken som ingår i de materielsystem som opereras. Kanske viktigast av allt, förståelse för människan som en del i detta system.

Min utgångspunkt är att människorna i vår verksamhet har en inneboende vilja och en ambition att alltid göra ett bra jobb. De gör det med den goda intentionen som ledstjärna. De gör sitt yttersta för att undvika olyckan eller att undvika att sätta sig själv eller andra i riskfyllda situationer. Jag möter inte människorna som med berått mod bryter mot färdtillstånd, överbelastar flygplanet, landar med bränslebrist eller avlossar vådaskott, för den delen.

Men jag möter människorna, och de är precis det, människor. Vi har våra brister, vi människor. Vi gör fel och vi begår misstag. Missförstå mig inte, jag talar inte om att medvetet bryta mot regler eller att medvetet äventyra andras säkerhet. Jag talar heller inte om utpräglat slarv. Uppenbara brott och slarv måste den enskilde ta ansvar för och vara beredd att ställas till svars för. Igen, vad jag talar om är att vi som människor inte är 100%-iga. Vi gör fel emellanåt och det är naturligt, helt i sin ordning, det är okey.

Jag är själv bara människa och jag gör fel och begår misstag, trots att min intention varit god. Jag har under min flygande karriär brutit färdtillstånd. Jag har överbelastat flygplan. Jag har krockat med fåglar och landat i fel banriktning. Den 13 december 1989 landade jag efter ett spaningsflygpass på låg höjd, med hål i framkanten på ena vingen. Hålet var orsakat av ett träd, förmodligen en tall, det luktade så. Att jag hade flugit för lågt var uppenbart. Jag förstod då inte själv hur lågt, men resultatet talade sitt tydliga språk. Jag lärde mig mycket den gången. Om mig själv, om vilka marginaler mitt liv hängde på, om mina kollegor och inte minst om min organisation. Jag har skämts, jag har ångrat mig och jag har mer än en gång önskat att jag kunde vrida klockan tillbaka, att få min handling ogjord.

Jag har aldrig känt mig ifrågasatt, aldrig känt mig utstött eller beskylld av mina kollegor eller min organisation för mina misstag. Däremot har jag känt stöd de gånger jag behövt det.

Det jag beskriver är den ”icke-dömande” kultur som vi genom åren utvecklat, där det som exempel är en självklarhet att berätta om och skriva rapport på sig själv då man gör fel eller begår ett misstag. Rapporten skrivs med samma självklarhet vid en händelse som kunde ha resulterat i en incident av något slag. Rapporten skrivs för att vi skall kunna lära av den och andra inte skall behöva göra samma misstag eller hamna i samma situation. ”Självklarheten” att rapportera är en ambition som över tiden går upp och ner, dvs rapporteringsvilligheten är inget man kan ta för givet. Det krävs som jag tidigare nämnt ett kontinuerligt arbete för att få systemet att fungera. Det bygger i hög grad på förtroende. Förtroende för sin personal, förtroende för sin chef, förtroende för sina kollegor och förtroende för materielen. Jag påstår att den ”icke-dömande” kultur vi skapat är fundamental för hela vårt system och dess funktion. Det är en trygghet och det skapar en naturlig öppenhet.

Det har på senare tid skrivits inlägg på bloggar angående verksamhetssäkerhet i FM och säkerhetskulturer. Jag uppskattar inläggen. Initierade, reflekterande och med relevanta synpunkter och rekommendationer.

Men, det skrivs kommentarer till dessa blogginlägg som oroar mig. Flera av kommentarerna indikerar att FM ledning, vilket jag ser mig själv som en naturlig del av, medvetet genom våra handlingar är på väg att skapa en miljö där vi söker syndabockar. En miljö där bestraffning är det naturliga valet. Jag känner inte igen mig och jag tar starkt avstånd från det.

Samtidigt som jag skriver det så måste jag reflektera över var dessa yttringar kommer ifrån. Jag funderar också mycket över det faktum att förtroendet för oss i FM ledning är lågt. Jag inser att jag inte kan tala om för andra ”hur det egentligen är”. Sanningen ligger i betraktarens ögon. Det ”betraktaren” känner, utgör också en del av sanningen.

Låt oss ta diskussionen. Hjälp mig och andra på min nivå att få förståelse för era uttryck. Jag är beredd att ta diskussion här eller i andra sammanhang, gärna människa till människa, exempelvis i våra återkommande möten eller om så behövs i särskilt, ändamålsenligt möte.

Jag har fullt förtroende för er. Om jag inte hade det skulle jag inte kunna det ta det ansvar jag har att förvalta och utveckla.

Micael Bydén/ FVI


11 Svar till Mänskligt att fela?

  1. ulf 16 november, 2012 kl. 22:36 Anmäl kommentar

    Mycket bra skrivet. det förstärker din egen trovärdighet när du själv ger ett exempel. Ofta läser man debattartiklar där personer gärna talar om det “någon annan” gör är okej osv. Här visar du att du är en av alla andra. Det gör att en kultur som leder till att folk vågar berätta, kan fortgå.

    Svara
  2. Peter 17 november, 2012 kl. 00:53 Anmäl kommentar

    Bland det bästa jag läst. Ledarskap i sin ädlaste form.

    Svara
  3. Patrik Lander 17 november, 2012 kl. 22:16 Anmäl kommentar

    Mycket bra berättat! Det mesta vi (ni) gör i Försvarsmakten bottnar i ledarskap, och ledarskap utövas på plats, där det händer. Historien belyser detta med all önskvärd tydlighet.
    Genom att vara med sina underställda, och stödja, kontrollera och diskutera, utövar man ledarskap.
    Med ett gott ledarskap kommer verksamhetssäkerhet som ett brev på posten, Tyvärr utövades under mina sista år alltför mycket ledarskap bakom skrivbord och på oräkneliga möten – aldrig hos personalen. Här tror jag FM MÅSTE ändra kultur, att sätta en ära i att utöva ledarskapet på plats, att prioritera ledarskapet högre än administrativa pålagor.
    Jag vill tro att ni lyckas!

    Patrik Lander
    FA/kn

    Svara
  4. The Mighty 17 november, 2012 kl. 23:24 Anmäl kommentar

    Förtroende
    Icke-dämmande
    Att säkerhetskulturen är “inne” just nu är glädjande och det blir väl lite av en renässans för denna då några av de högsta försvarsmaktsföreträdarna vid ett flertal tillfällen nämnt eller skrivit om den. Jag refererar en av mina favoritförfattare, James Reason -Om man tror att man har en bra säkerhetskultur, så har men förmodligen det inte. Jag tror liksom Reason att säkerhetsarbetet är en resa och inte ett mål, vi får aldrig sluta att jobba med det! Men det är inte därför jag skriver här. Jag oroar mig för ett annat säkerhetsområde där jag uppfattar Försvarsmakten som oerfaren och oskicklig. Jag tolkar chefer som osäkra och mycket mer som genomförare än som tolkare och tänkare. Det jag menar är genomförandesäkerhet, operationell säkerhet eller kanske helt enkelt risk kontra nytta. Det är skillnad på flygsäkerhet och den säkerhet jag menar ovan. Det är t.ex. på grund av bristande flygsäkerhet som ett flygplan kraschar efter att ha blivit beskjutet utan det beror på en operationell risktagning som inte blev så bra. Inom detta område anser jag att FM bör blir erfarnare och skickligare. Att cheferna har ansvaret innebär inte det automatiskt att dom tar kloka beslut. Jag har under en längre tid uppfattat beslut inom detta område som mer drivna av att slippa omplaneringar och strul än att fundera på risken kontra nytta. Marmalhändelsen är ett bra sådant exempel och det finns fler exempel från Afghanistan. Hur får vi då fram chefer som balanserar risken man utsätter människor för kontra den reella nyttan Sverige har av uppdraget på ett klokt sätt? Jag vet faktiskt inte men tråkigt nu verkar nuvarande modell inte inge ett så stort förtroende. Kanske beror det på det generalen säger att förtroende för den högre ledningen är för dåligt. För att återta förtroende så måste ni nog visa på kloka beslut och leverera resultat till personalen inte bara prata om det och förvånas över det. Lead by example!

    Svara
    • Micael Bydén 18 november, 2012 kl. 10:44 Anmäl kommentar

      The Mighty

      Tack för dina kommentarer. Vad gäller Raeson, det han skriver och står för, samt din uppfattning om säkerhetsarbete så kan jag bara konstatera att jag är av samma uppfattning.

      Vad gäller vår kompetens och förmåga att fatta kloka och väl avvägda beslut med koppling till vad jag uppfattar som “den skarpa verksamheten” (genomförandesäkerhet, operationell säkerhet, risk kontra nytta) så ställer den andra krav än den dagliga “produktionsverksamheten”.

      Oerfarna och oskickliga skriver du. Jag konstaterar att vi, inför varje flygning mot ett insatsområde eller flygning i insatsområdet följer en planeringsrutin som omfattar såväl flygsäkerhet som operationell risk och bedömningar kring detta. Jag konstaterar också att vi genom åren genomfört skarp verksamhet i form av incidntberedskap och flyg–/sjöräddningsuppdrag där dessa bedömningar legat till grund för genomförandet.

      Om du menar vår förmåga att genomföra motsvaande bedömningar i den svåraste av miljöer, “fullt krig” (motsv det väpnade angreppet)med allt vad det innebär, så är vi av naturllighet inte prövade på riktigt.

      Utveckla gärna dina tankar kring detta.

      Micael Bydén

      Svara
      • The Mighty 18 november, 2012 kl. 23:53 Anmäl kommentar

        Jag förstår att du reagerar på “oskickliga”! Jag menar det inte som en medvetet handling utan mer som en oerfarenhet att hamna i en situation där en gedigen planering faller samman och “någon” måste ta ett beslut. Jag saknar den röda tråden, stringensen och den kloka tanken. I en väl fungerande organisation bör utförarna nästa veta vad beslutet från högre stab/chef blir. Just nu uppfattar jag det mer som att beslut inom vissa system (HKP, Tp/Spec.) mottages med förvåning. Visst! Uppdraget i all ära (producer) men relationer måste också byggas (relator) om förtroendet skall bli bättre. Bekväm omfallsplanering brukar ofta innebära att utföraren längst fram i verksamheten får genomföra beordrad verksamhet fast med högre risk. Objektiv omfallsplanering kan innebära samma sak men även att uppdraget stryks eller förändras, något som sällan händer.

        Svara
  5. Dr Blå 18 november, 2012 kl. 13:27 Anmäl kommentar

    M Bydén!
    Du skriver med hjärtat. Det gläder mig otroligt. Vill med några få rader förklara att det finns folk under dig som önskar att det fanns fler “Bydénare” i organisationen. Vi saknar folk med hjärta OCH hjärna helt enkelt.

    / Dr Blå

    Svara
  6. Alf Ingesson Thoor 18 november, 2012 kl. 15:55 Anmäl kommentar

    En alldeles utmärk artikel av FVI. Den visar inte bara på förståelse för problemen utan även intresse att ta i tu med dem. Kloka kommentarer i övrigt.
    Jag är inte orolig för att FV säkerhetsarbete ska gå i stå. Min oro rör andra delar av FM där det finns strukturer som sitter i de berömda väggarna rörande syndabocks/bestraffningstänkandet. Jag har sett exempel där egna “lokala” regler styr bestraffningar och konsekvenser där uppenbarligen förståelsen för människans ofullkomligheter inte finns.
    Det handlar alltså inte bara om att högre ledningsstrukturer i FM ska förstå utan att på gräsfotsnivå ansa rätt.
    En del i detta är något så konventionellt som omedvetna härskarstrategier, eller vuxenmobbing, där information och kunskap inte delges och ger upphov till felhandlingar.
    Kan låta lite märkligt men det är vanligare än vad vi nog tror.

    Svara
  7. Hans Landström 23 november, 2012 kl. 15:11 Anmäl kommentar

    Jättebra att FVI öppnar detta viktiga ämne till diskussion här och på andra platser.
    Jag vill först och främst bara upprepa det ”The Mighty” citerade från James Reason –”Om man tror att man har en bra säkerhetskultur, så har man förmodligen det inte”. Likaså instämma i att ”säkerhetsarbetet är en resa och inte ett mål, vi får aldrig sluta att jobba med det”!
    När vi nu diskuterar att ”det är mänskligt att fela” och om ”Blame Culture, Just Culture eller No Blame Culture” så är detta en del av en säkerhetskultur och nu för tiden används begreppet ”Just Culture” synonymt med ”En Rättvis kultur”. De andra ingående delarna i en säkerhetskultur är ”En Lärande kultur”, ”En Flexibel kultur”, ”En Rapporterande kultur” samt ”En Informerad kultur”, ofta också med ”en Kommunikativ kultur”.
    Säkerhetskultur definieras ofta till – ”En organisations säkerhetskultur är produkten av individers och gruppers värderingar, attityder, perceptioner, kompetenser och beteendemönster som bestämmer engagemanget för och effektiviteten hos en organisations säkerhetsledning. Organisationer med en positiv säkerhetskultur karaktäriseras av kommunikation baserad på ömsesidigt förtroende, av en gemensam uppfattning om säkerhetens betydelse och av förtroende för effektiviteten hos preventiva åtgärder”. (Reason, J.1977. Managing the risk of organizational accidents. Aldershot: Ashgate)
    16 Augusti 2011 skrev Anders Silver på denna blogg ang. flygsäkerhetsrådets möte (2011) – ”Mötet denna gång handlade om hur vi ska utveckla vår flygsäkerhetskultur och hur vi ska se på ledningsstrukturen för den flygoperationella verksamheten”.
    ”Resultatet av mötet var att flygsäkerhetsinspektören och undertecknad ska gå vidare till Chefen HKV för att redovisa ett förslag för vägen framåt avseende hur kommandostrukturen kan se ut”.
    Alltså inget resultat angående ”FlygSäkerhetskultur”!!!!!! Vilket också var min kritik i inlägget på bloggen.
    Anders skriver vidare i sitt svar att – ”…. Jag tycker att det är precis där vi ska börja diskussionen om flygsäkerhetskultur. Där besluten fattas. Då får vi med det från början. På mötet lyfte vi frågan med utgångspunkt i FV Minneshall för att ha en början på en kulturdiskussion som inte ska sluta”.

    Jag tycker att det är jättebra att ämnet ”det är mänskligt att fela” tas upp, men vi måste jobba med hela flygsäkerhetskulturens område! Det tidigare inlägget här på FV-bloggen – ” Kvalitet är ingen destination utan ett sätt att resa” berör bara ”produktionskvaliteten”, inte kvaliteten på säkerheten hos de ingående mänskliga deltagarna. Kvalitetssystem är en ingrediens i ett Safety Management System (SMS) som tillsammans med ett gott ledarskap ger en positiv flygsäkerhetskultur som både är proaktiv och prediktiv.
    Enligt mitt förmenande och erfarenheter från förbanden är den enskilt största riskfaktorn som hotar flygsäkerheten TID. Uppgifter och resurser är inte i balans, pressen på verksamhetsgenomförande är mycket stort, tid för reflektioner, lärande och återhämtning är begränsad. Tid för att utveckla en positiv flygsäkerhetskultur saknas. I avsaknad av tid är det lätt att ”piskan” används som redskap för att försöka styra den ”skenande hjorden”.

    Svara
    • Micael Bydén 2 december, 2012 kl. 11:10 Anmäl kommentar

      Hans
      Många kloka ord, såväl från referat (Reason) som från dig själv. Det är vi själva, vi som verkar i Flygvapnet, som sätter nivå och gränser för vår säkerhetskultur. Det är vi själva som har bästa förutsättningar att påverka den. De yttre faktorerna, krav på leverans, måste vi hantera utifrån givna prioriteringar och förutsättningar. När du använder ordet “piska” så tolkar jag det som piskan som driver på, drar upp tempot och som inte medger tillräcklig tid för reflektion eller ens för att kunna göra ett bra jobb. Det är inte piskan i form av “straffspöet” dvs den dömande kulturen du syftar på. Om jag har fel måste du utveckla detta.

      Jag vet att trycket och tempot är högt och ja, jag delar uppfattningen om att bristen på tid är signifikant. Brist på tid för reflektion, brist på tid för att uppnå känslan av att göra ett bra jobb. Brist på tid eller snarare för många uppgifter i relation till givna resurser dvs ”balans mellan uppgifter och resurser” där tiden är en viktig faktor. Jag påstår (igen) att vi har en inneboende drivkraft att alltid göra ett bra jobb. Den positiva drivkraften kan i sig skapa frustration och tidsbrist om vi, i en situation där resurserna minskar men uppgifterna är oförändrade eller till och med ökar, fortsätter att försöka lösa allt. Jag vågar påstå att det i många fall är uppgiften vi brinner för och gärna vill lösa som enligt givna prioriteringar skall läggas åt sidan. Resultat blir att vi tar i ännu mer för att ”hjärtat säger så” istället för att välja bort uppgiften. Det är viktigt att vi, på alla nivåer, är trogna givna prioriteringar och att vi klarar av att stå emot det tryck som uppstår då ytterligare uppgifter ställs.

      Vi planerar vår verksamhet enligt fastställda rutiner där resurserna vägs mot kommande uppgifter. Detta arbete börjar ute på förbanden, bereds sedan på central nivå och i dialog med förbandschefer fastställs produktionsutlägget. Det är inom ramen för detta arbete obalanser identifieras och hanteras, vilket också sker. Ett exempel i närtid är C F21 tydlighet avseende obalans inför 2013 (även uttryckt i tidigare inlägg angående validering på FV Bloggen) där utfallet kommer att bli sänkta ambitioner i produktionsuppdrag/uppgifter. Obalanser uppstår och identifieras även under pågående verksamhetsår, ute på förbanden. När det sker är det viktigt att den enskilde “räcker upp handen” och påtalar detta och det är ännu viktigare att medarbetare och chefer, på alla nivåer, är lyhörda och kommunicerar detta vidare. Om vi gör det samtidigt som vi är trogna givna prioriteringar påstår jag att vi kan lätta på övertrycket.

      Micael Bydén

      Svara
  8. Dr Blå 24 november, 2012 kl. 21:39 Anmäl kommentar

    Det var en gång ett företag med styrelse och VD och allt som hör där till. Företaget vann ett anbud gällande ett jobb i grannstaden. Anbudet var relativt lågt kalkylerat, för att inte säga slimmat. Detta fick följder i företagets ledningsstruktur. Styrelsen var fast i sin uppfattning. VD´n skulle vara med på detta åtagande, detta jobb i grannstaden. Främst för att veta hur arbetarna sköter sig. En annan anledning var också att kunna utöva ledarskap på plats. Av företagets alla övriga anställda kunde endast tre man skickas pga den låga budgeten. Dvs, anbudet var så lågt att det inte gick att skicka mer än de allra nödvändigaste. VD´n kom då på följande briljanta idé. “Om jag tar en av de tre platserna och blir svetsare, då får jag inblick i jobbet, jag kan stötta verkar´n på plats och allt blir jättebra. Att VD´n gått en massa managementutbildningar och annat spelar nog ingen roll. Den tredje svetsaren som just i detta fallet inte fick göra det han utbildats för är som ni anar, inte relevant. Inte just nu. Han får backa.
    Om ni tror att det blir en naturlig atmosfär att ha sin VD på lägsta plats i ett jobb så tror ni som jag. Om ni också tror och bedömer att verkar´n får det svårare att leda sina två svetsare (varav den ena är hans chef) så har ni även i detta fattat galoppen. Sluta skicka runt nivå 3 officerare neråt i organisationen. Sluta skylla på PRIO. Börja lita på att verkar´n och svetsar´n gör och kan sitt jobb!!!

    Dr Blå

    Svara

Kommentera

Följande HTML-taggar och attribut är tillåtna: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>